【摘  要】  目的 观察益气活血中药对非小细胞肺癌患者放疗前后肺功能的影响，探讨其在放射性肺损伤防治中的作用。方法 126例未手术的Ⅲ期非小细胞肺癌患者，治疗组71例，对照组55例，卡氏评分≥80分，均行三维适形放疗，治疗组加服益气活血中药，放疗前及放疗后1、3个月检查肺功能主要参数用力肺活量（FVC）、1秒用力呼气量（FEV1）、肺一氧化碳弥散量（CLCO），同时观察放射性肺炎的发生率及程度。结果 所有患者均完成放疗，剂量为66～70 Gy,治疗组放疗后3个月的肺功能与放疗后1个月比较无统计学差异（P>0.05），对照组放疗后3个月肺功能明显低于放疗后1个月（P<0.05）；治疗组与对照组放射性肺炎的发生率分别为15.49%、30.90%,相比具有统计学差异（P<0.05），其中Ⅱ＋Ⅲ级分别为2.82%、12.72%,相比具有统计学差异（P<0.05）。结论 益气活血中药可明显改善肺癌放疗患者的肺功能，降低放射性肺炎的发生率。

　　【关键词】  非小细胞肺癌；三维适形放疗；放射性肺损伤；益气活血中药

　　放射治疗是非小细胞肺癌的主要治疗手段，而放射性肺损伤是肺癌放疗的主要并发症之一，也是影响放疗治疗剂量的主要因素之一。因此，减轻和预防放射性肺损伤的发生，对提高患者的生活质量和预后具有重要意义。我们对2003年8月－2007年7月以来非小细胞肺癌放疗患者给予口服益气活血中药，观察肺功能的变化及放射性肺损伤的发生率，探讨益气活血中药在放射性肺损伤防治中的作用。

　　1  资料与方法

　　1.1  病例资料

　　2003年8月－2007年7月在本院接受三维适形放疗的肺癌患者126例，全部病例均经组织学或细胞学确诊为非小细胞肺癌。治疗组71例，其中男性51例，女性20例；年龄50～74岁，中位年龄61岁；卡氏评分≥80分；ⅢA期42例，ⅢB期29例；鳞癌47例，腺癌24例。对照组55例，其中男性36例，女性19例；年龄47～73岁，中位年龄62岁；卡氏评分≥80分；ⅢA期32例，ⅢB期23例；鳞癌33例，腺癌22例。2组病例无统计学差异，全部病例初次接受放疗，未行手术及化疗，均无慢性肺部疾病病史。

　　1.2  放射治疗

　　首先让患者躺在真空垫上抽空定型，用体膜固定并做好标记，用64排螺旋CT以5 mm层厚连续扫描全肺，然后将扫描信息传输到三维治疗计划系统上，由2名医生进行靶区及重要器官勾画。影像中所见大体肿瘤体积（GTV）包括原发病灶和纵隔内肿大的淋巴结，计划靶体积（PTV）在GTV基础上周围外扩1.0 cm、上下外扩1.5 cm,然后进行放疗计划设计及其剂量分布的调整，以90%等剂量面覆盖100%PTV体积，用剂量体积直方图（DVH）等剂量曲线控制脊髓、肺、食管等重要组织及器官受照剂量，且肺脏受照剂量及体积20%≤V30≤35%。采用ELEKTA-Precise6MV-X线直线加速器，肿瘤剂量为66～70 Gy,2.0 Gy/次，5次/周。2组患者肺脏受照剂量及体积无统计学差异。

　　1.3  药物治疗

　　对照组在放疗同时给予肾上腺皮质激素地塞米松片2.25 mg/次，1次/d；氨溴索60 mg/次，3次/d。治疗组以益气活血中药水煎服，每日1剂。益气活血中药方剂组成：党参25 g,黄芪30 g,茯苓15 g,白术12 g,鸡血藤30 g,丹参30 g,苦参30 g。服用1个月后加用女贞子25 g、沙参20 g、麦冬15 g、百部25 g,黄精30 g、枇杷叶15 g、杏仁10 g、瓜蒌30 g、紫金牛10 g。放疗开始服用至放疗结束后6周。

　　2组中出现放射性肺炎者在此基础上加用抗炎、镇咳、激素等治疗。

　　1.4  评价标准及随访

　　所有病例均随访到放疗结束后3个月，随访率100%,依据急性放射性肺炎RTOG标准分级评价。0级：无变化；Ⅰ级为轻度的干咳或用力时呼吸困难；Ⅱ级为持续性咳嗽，需要麻醉性镇咳药，轻微用力时呼吸困难；Ⅲ级为严重咳嗽，麻醉性镇咳药无效，安静时呼吸困难，临床及影像学检查有急性放射性肺炎的证据，需间断吸氧或激素治疗；Ⅳ级为呼吸功能不全，持续吸氧或辅助通气。于放疗前及放疗后1、3个月时检查肺功能，并行胸部CT检查。肺功能主要参数为用力肺活量（FVC）、1秒内用力呼气量（FEV1）、肺一氧化碳弥散量（CLCO）。

　　1.5  统计学方法

　　采用SPSS 13.0统计程序包进行单因素方差分析（F检验和q检验），P<0.05为差异具有统计学意义。

　　2  结果

　　（见表1～表4）表1  2组患者放疗前肺功能比较（略）表2  治疗组放疗前后肺功能变化（略）注：与放疗前比较，**P<0.01；与放疗后1个月比较，#P<0.05,##P<0.01 （下同）表3  对照组放疗前后肺功能变化（略）表4  2组患者放射性肺炎发生率比较（略）

　　3  讨论

　　急性放射性肺损伤是肺癌放射治疗最常见的并发症，其常发生于放射治疗开始后3～6周，放射治疗3个月后较少出现。其机理为射线致血管内皮细胞及肺Ⅱ型上皮细胞受损，表面活性物质分泌减少，引起肺泡张力变化、肺顺应性降低等，导致肺功能受损。目前，临床上对肺功能检测以肺容量及通气功能指标（FVC、FEV1、MVV）测定为主，而对弥散功能指标重视程度不够。弥散功能是肺换气功能的重要组成部分，由于CO的弥散速度为O2的20倍，弥散功能受呼吸膜的厚度、弥散面积、膜两侧气体分压差、通气/血流比值等多种因素的影响。CLCO不仅反映了肺组织的结构改变，而且反映了其功能的改变，如肺泡毛细胞血管面积、肺间质改变等，是反映气体交换和氧运输能力的指标。

　　中医认为，放射性肺损伤病机为肺热血瘀、气阴两伤，治疗宜益气活血养阴。本方中党参、茯苓、黄芪益气，具有抗氧化及清除自由基功效，抑制成纤维细胞的增殖；沙参、麦冬、百部、女贞子养阴润肺、止咳，可增强肺Ⅱ型上皮细胞表面活性物质分泌，同时具有免疫调节作用；鸡血藤、丹参活血化瘀，保护血管内皮细胞，改善血液循环，缓解血管痉挛，抑制血小板聚集，从而使受损肺细胞修复，起到抑制胶原纤维合成及抗纤维化作用。

　　放射治疗是Ⅲ期非小细胞肺癌的主要治疗手段。一些研究表明，随着肿瘤放射剂量的提高，肿瘤局部控制率也得到提高。但提高放射剂量的同时放射性肺损伤的发生几率也随之升高。为防止肺损伤发展至不可逆的阶段，放射性肺损伤预防治疗越来越引起重视。三维适形放疗计划系统的使用，为人们提供了DVH等大量参数，其中，V20、V30、MLD（最大肺剂量）等参数能更好地预测放射性肺炎的发生几率。国内外学者研究认为，放射性肺损伤的阈值多为20～30 Gy,当V30>35时，46%的患者发生了放射性肺炎，V30在5%～35%之间放射性肺炎的发生率为20%,V30在20%～30%的放射性肺炎发生率为26%[1-2]。本研究V30在20%～35%之间，治疗组放射性肺炎的发生率为15.49%,对照组为30.90%,对照组与国内外报道相近，治疗组发生率有所下降，尤其是2、3级放射性肺损伤的发生率下降明显，统计学差异显著。更重要的是，很多研究证实了放射性肺炎与肺功能的变化有关。笔者研究显示，疗后1个月FVC、FEV1较前明显改善，这可能是因为肿瘤的退缩改善了通气功能，使肺体积增加。但由于并没有增加灌注和有效的肺泡表面面积，所以，即使改善了通气功能也不能增加气体交换，而导致CLCO下降，这与Katrien等[3]的研究结果相似。对照组放疗后3个月时的肺功能比放疗后1个月明显下降，因为放射线对肺组织损伤是一个渐变的过程。治疗组放疗后3个月CLCO基本接近放疗后1个月水平，显示益气活血中药有改善肺功能的作用。

　　本研究初步证实益气活血中药在防治放射性肺损伤、改善肺功能方面的疗效，尤其是对改善肺弥散功能，预防Ⅱ、Ⅲ级放射性肺炎的发生。对放射性肺损伤的长期影响尚需更多病例、更长时间的随访分析，其机理有待于进一步深入研究。

　　【参考文献】

　　[1] Graham MV. Predicting radiation response[J]. Int J Radiat Oncol Biolphys,1997,39：561－562.

　　[2] Graham MV, Purdy JA, Emami B, et al. Clinical dose-volume historgram analysis for non-small cell lung cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biolphys,1999,45：323－329.

　　[3] Katrien DJ, Yvette S, Liesbeth JB, et al. Pulmonary function following high-dose radiotherapy of non-small-cell lung cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2003,55：1331－1340.